健康診断・人間ドック　WEB申込フォーム

お申込みの際の注意事項

※ このフォームからのお申込みでは、ご予約は確定しません。お申し込み内容をもとに、後日当院からご連絡させていただき、内容の確認後、はじめて「予約確定」とさせていただきます。あらかじめご了承下さい。
※ ご予約の変更・キャンセルは、このフォームではお受けいたしかねます。必ずお電話にてご連絡ください。
※ 直近（３週間以内）のご予約は、このフォームではお受けいたしかねます。必ずお電話にてご連絡ください。
【桜十字予防医療センター定休日】
土曜日（不定期） ･日曜日 ･祝日 ･年末年始
※定休日はこちらのPDFをご覧ください

• 人間ドック
• 一般健診
• 特定健診
• オプション検査

全国健康保険協会（協会けんぽ）の方

お客様の情報

当院での受診歴

有り無し

お名前（姓）

お名前（名）

フリガナ（セイ）

フリガナ（メイ）

生年月日

性別

男性女性

電話番号

メールアドレス

メールアドレス(確認)

ご希望の連絡方法

電話メール電話とメールどちらでもよい

郵便番号（書類送付先）

住所（書類送付先）

支払方法

窓口支払（全額個人負担）全額会社請求一部会社請求

※支払方法で【一部会社請求】を選択の方は詳細をご記入ください。

勤務先名

※会社請求の方は必ずご記入ください。

勤務先郵便番号

※会社請求の方は必ずご記入ください。

勤務先住所

※会社請求の方は必ずご記入ください。

下記項目は保険証をご参照の上、ご入力ください。

①保険証区分
②記号
③番号
④保険者番号
⑤保険者名称

①保険証区分

本人（被保険者）家族（被扶養者）任意継続（被保険者）任意継続（被扶養者）

②記号

※記号がない場合は「記号なし」と入力してください

③番号

④保険者番号

⑤保険者名称

全国健康保険協会（協会けんぽ）の補助の利用

利用する利用しない

※組合の補助は受診年度内に一度だけ利用可能です

受診コース

一般健診【胃部X線】（35歳以上の被保険者）一般健診【胃部内視鏡】（35歳以上の被保険者）差額人間ドック【胃部X線】（35歳以上の被保険者）差額人間ドック【胃部内視鏡】（35歳以上の被保険者）基本健診（34歳以下の被保険者）子宮がん検診 単独受診（20～38歳の被保険者）特定健診（40～74歳の被扶養者）

※表記の年齢は受診される年度の年度末年齢

一般健診と併せて補助を利用する検査

乳がん検診（40～74歳の偶数年齢の女性）子宮がん検診（20～74歳の偶数年齢の女性）付加健診(40・45・50・55・60・65・70歳の方)

※表記の年齢は受診される年度の年度末年齢

オプション検査

第一希望日

第二希望日

第三希望日

備考

※定休日はこちらのPDFにてご確認ください

お客様からご提供いただきました個人情報は、 当法人が定める個人情報保護方針に従い、 お客様のご対応に必要な範囲でのみ利用させていただきます。 お問い合わせの際は、 必ず当社の「プライバシーポリシー」ページをご一読いただき、 同意の上、ご利用ください。

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