全国健康保険協会(協会けんぽ)の方

健康診断・人間ドック WEB申込フォーム

お申込みの際の注意事項

※ このフォームからのお申込みでは、ご予約は確定しません。お申し込み内容をもとに、後日当院からご連絡させていただき、内容の確認後、はじめて「予約確定」とさせていただきます。あらかじめご了承下さい。
※ ご予約の変更・キャンセルは、このフォームではお受けいたしかねます。必ずお電話にてご連絡ください。
※ 直近(3週間以内)のご予約は、このフォームではお受けいたしかねます。必ずお電話にてご連絡ください。
【桜十字予防医療センター定休日】
土曜日(不定期) ・日曜日 ・祝日 ・年末年始
※定休日はこちらのPDFをご覧ください

ご予約の空き状況(2024年9月1日時点)

胃部X線(バリウム)検査をご希望の場合2024年12月9日以降
口からの経口内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の場合2025年2月17日以降
鼻からの経鼻内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の場合2024年11月18日以降
胃部検査のない、その他の健診(基本健診 / 特定健診など)をご希望の場合2024年11月5日以降

全国健康保険協会(協会けんぽ)の方

    お客様の情報

    ※支払方法で【一部会社請求】を選択の方は詳細をご記入ください。

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    ④保険者番号
    ⑤保険者名称

    保険証

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    ※組合の補助は受診年度内に一度だけ利用可能です

    ※表記の年齢は受診される年度の年度末年齢

    ※表記の年齢は受診される年度の年度末年齢

    ※定休日はこちらのPDFにてご確認ください
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